拿医保卡当“购物卡”、非法套现?这个政策出台后,你的救命钱将不再被滥用!

核心提示:来源:21新健康(Healthnews21)原创作品作者:朱萍、王明昊、刘金健编辑:李欣夷、陆宇图片来源:图虫创意家住西北某市的陈丽曾经用医保卡配过眼镜。 她告诉21新健康记者,只要多加100元的“手续费”,她光顾的这家眼镜店就可以提供“直接刷医保卡”的服务,因为眼镜店长期与一家药店有“亲密”合作。 刷医保卡购物,实际上使用的是医保个人账户中的资金...

来源:21新健康(Healthnews21)原创作品

作者:朱萍、王明昊、刘金健

编辑:李欣夷、陆宇

图片来源:图虫创意

家住西北某市的陈丽曾经用医保卡配过眼镜。

 

她告诉21新健康记者,只要多加100元的“手续费”,她光顾的这家眼镜店就可以提供“直接刷医保卡”的服务,因为眼镜店长期与一家药店有“亲密”合作。

 

刷医保卡购物,实际上使用的是医保个人账户中的资金,像陈丽这样利用医保卡购买其他商品的情况屡见不鲜。安徽的小马也告诉21新健康记者,几年前,她甚至看到有药店可以刷医保卡买油、米等商品。

 

但2020年以后,陈丽们恐怕就无法再“刷医保卡”配镜了。因为近日,国家医疗保障局会同财政部印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(以下简称《通知》),医保个人(家庭)账户应于2020年底前取消,向门诊统筹平稳过渡;已取消个人(家庭)账户的,不得恢复或变相设置。

这一通知若如期实施,医保卡个人账户中的资金也不能再支取了。此次规定是针对城乡居民医保卡个人账户进行取消,那么城镇职工医保个人账户,是否也会取消?

中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚曾在2018年的一次学术会议上表示,医保个人账户曾经发挥过作用,但现在看来弊端明显,下一步要加紧建立职工医保门诊统筹制度,促进职工医保个人账户制度改革。

01

城乡居民医保个人账户取消

医保有两个账户,一个是统筹账户,就是大家平时报销医疗费用所使用的账户,是所有参保人都有的;另一个是个人账户,里面的钱属于参保人自己,可用于报销之外的医疗费用,比如药店买药、门诊看病等。

医保个人账户由来已久。1994年,“两江医改”(江苏镇江和江西九江)试点中,率先引入医保个人账户;1998年,国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,正式确立社会统筹与个人账户相结合的职工医保制度,职工缴纳的基层医疗保险费全部计入个人账户,用人单位缴纳的基层医疗保险费一部分划入统筹基金,一部分按比例划入个人账户。

此次取消个人账户是面向城乡居民医保的,并不面向城镇职工医保。

 

城镇职工医保主要是企事业单位在职员工、退休职工以及灵活就业人员所购买的医保,一般由单位和个人共同承担费用,按月缴纳,由单位负责办理。而城乡居民基本医疗保险,是整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度后,建立起的统一城乡居民基本医疗保险制度,其中新型农村合作医疗保险具有个人账户。

 

目前,城镇居民医保和新农合尚未完全整合统一。据统计,已有24个省份完成城乡居民医保制度整合工作,其余7个省份的城镇居民医保和新农合仍是并轨运行。《通知》指出,要按照党中央、国务院部署要求,于2019年底前实现两项制度并轨运行向统一的城乡居民医保制度过渡。还有极少量的个人账户来自新农合,系原新农合的少数地区自行设立了个人账户,随着城乡整合,这些个人账户也被带进了城乡居民医保。

 

据了解,目前各地对于城乡居民医保个人账户资金管理方面,都出台了各种相关政策。

 

如2018年1月,钦州市人力资源和社会保障局印发相关文件指出,“城乡居民基本医疗保险个人账户资金可共济使用,可支付已参加城乡居民基本医疗保险的其他家庭成员在我市定点医疗机构门诊或住院产生由个人负担的医疗费用。”

 

 2018年11月14日,湖南省医疗保障局发布消息,湖南省已确定统一规范城乡居民医保个人(家庭)账户,2019年度城乡居民医保个人账户,按筹资标准(个人缴费加财政补助)的30%左右(即213元/人)划入。

 

据了解,湖南省2003年开始新农合制度试点,2008年开始城镇居民医保制度试点。在两项制度的门诊政策中,原城镇居民医保有75个县市区设有普通门诊统筹,均未设立个人账户,普通门诊统筹在全体参保人中调剂使用资金,只有患病群体才能够享有门诊保障待遇;原新农合在实行普通门诊统筹的同时,有47个县市区设有门诊家庭账户,但账户划拨标准并不统一。湖南省于2016年底将城镇居民医保制度与新农合制度整合,统一的城乡居民医保制度自2017年1月1日起实施,且设置了1年的过渡期,此时统一规范城乡居民医保个人(家庭)账户,为的是实现人人享有基本的门诊保障。

02

废除呼声强烈

近年来,废除个人医保账户的呼声已在决策部门和业内得到越来越多的共识。

 

业内有声音认为,在个人账户资金的累积大于医药花费的前提下,可能会造成医保资金的浪费,如零售端的滥用及套现等,而账户资金不合理利用的情况在当下并不少见。

另外,因为很多地区的医保卡都不能取现,很多中青年以及身体健康人群的医保卡上个人账户的钱用不了,长期积累,成为“死钱”。

 

中国社会保障学会会长郑功成曾公开表示,医保个人账户的不良效应至少包括三个方面:

一是异常严重地削弱了医保基金的互助共济功能,损害了整个医保制度的保障能力;

二是造成巨大的医保资源浪费,包括不必要或异化的基金消耗,购买非药品行为并不罕见,指定药店药价畸高现象也普遍存在,其中亦会存在腐败行为;

三是居高不下的积累基金事实上在大幅贬值。

除了医保个人账户导致的医保资金浪费情况外,还有媒体列举了多条导致医保资金吃紧的原因,如过往历史沉积无法跟上医疗费用近年迅猛上涨的步伐;医疗机构监管机制不健全,对患者缺乏权益保护机制,过度医疗、过度用药、过度检查、诱导消费;住院与门诊重复检查、重复收费;部分医疗机构以小利诱惑无病患者入院骗保;现有医保制度设计不尽完善,更多偏重住院报销,门诊起付标准过高,药店购药不报销,导致一些无须住院,患者自行购药或门诊即可处置的病患均被收治入院。

03

医保“骗保”

现实中确实不乏上述专家及媒体列举的案例。

 

陈丽家住西北某市,自去年开始,她明显感觉到自己视力下降,便在寒假到当地一家眼镜店配镜。陈丽一家对这家眼镜店十分熟悉,也经常光顾,原因就在于可以“直接刷医保卡”。

 

按照医保规定,近视配镜费用不在报销范围内,眼镜店也不是医保定点报销场所。但陈丽去的这家店却表示,如果多出100元手续费,就可以直接刷医保卡,不用自己掏钱。店员告诉陈丽,这是因为眼镜店与一家药店保持了合作关系,但具体是哪一家药店,店员并未告知。

 

天津的李女士有着类似的经历,她经常到药店“刷”一些保健品回家。当被问到“为什么没有病也要去买药”时,她表示,医保卡里的钱都是自己的,如果不用就浪费了。

 

在医保个人账户存在的情况下,像陈丽这样利用医保卡购买其他商品的情况屡见不鲜。5月14日,安徽的小马告诉21新健康记者,几年前,她甚至在看到有药店专卖油、米等可以“刷医保卡”的商品。

 

鼎臣医药咨询中心负责人史立臣在此前接受21世纪经济报道记者采访时表示,追逐利益是导致药店出现上述行为的主要原因,在房屋成本、人工等费用增加的背景下,药店盈利是很困难的。“而医保收入是它们依赖的重要方式,且商品的利润越高,药店越会引导患者去刷医保,有些利润低的药品是不愿意去刷医保的。”

 

中央财经大学保险学院教授刘钧此前也对21世纪经济报道记者指出,每个人一个账户,管理成本是相当高的,容易处于松散管理状态;当个人账户积累增多,这部分钱也容易导致定点药店用医保卡刷食品、日用品等行为,用来套现。

不过,像陈丽这样“骗保”的人可要小心了。4月11日,国家医保局公布《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》,国务院医疗保障行政部门负责全国医疗保障领域信用管理工作,纳入社会信用体系,对于违反相关规定的单位和个人,可以给予公开曝光、纳入失信联合惩戒对象名单等惩戒措施。

 

征求意见稿提出,参保人员及医疗救助对象将本人医疗保障有效凭证出租(借)给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的,追回医疗保障基金,暂停其联网结算待遇不超过12个月,并视情节严重程度处二倍以上五倍以下罚款。

04

医保资金何处去?

取消医保个人账户会带来哪些影响?这是个各执一词的问题。

 

有人看到了基层利好,认为取消个人账户实行门诊统筹,会将药店顾客引流到基层医疗机构,在门诊统筹的前提下,这些基层医疗机构开药可以享受一定比例的报销。但同时也要注意基层医疗机构的药品可及性和防治基层过度检查等问题。

 

但也有声音认为,取消个人账户并不会使医保资金得到合理利用,甚至很有可能适得其反。首先,个人账户的取消,势必引发人们在短时间内对账户余额的消费行为,这会加剧医保资金的浪费;其次,个人账户资金作为个人结余,节约归己,起到的是调节阀的杠杆作用,很多老人正是因为自己的钱才会省着花,连带节约了更多的统筹账户资金,一旦强制取消,各种必要和不必要的医疗花费和需求将井喷。

 

此外,这种声音也表达了对该政策的顾虑,认为取消个人账户并不能改善目前的医疗浪费,真正的医疗浪费另有原因,如全国每年仅重复挂号至少数十亿费用浪费,门诊和住院部心电图重复检测至少数十亿费用浪费,所有项目并非患者个个需要,多年未实质降价的生化血检至少有数百亿、上千亿的费用浪费,更不必提各种诱导性消费。

 

对于行业而言,有业内人士分析,直接受影响的将是一些(基层)药店。其中主要包括两个方面:

一是非药品方面的销售。一位连锁药店董事长向21新健康表示,此前很多药店一半以上的收入来自医保卡购买的非药品收入,而此部分正是被国家严打的“骗保”行为,药店在合规方面也在规避此方面的影响。

另一个方面则是正常的OTC药品业务。如果取消医保个人账户,这块业务也将直接受到冲击。有业内人士以青岛零售药店举例称,从青岛在社区实行门诊统筹的发展情况来看,社区门诊统筹对当地零售药店的压力非常明显。2016年初,青岛市食药监局的数据显示,药店由2013年底的4800多家减少至3206家,数量减少了33.2%,

 

目前在医改降低药品价格的大环境下,特别是4+7带量采购之后,已经逐渐出现药品价格在医院明显低于零售药店的情况,取消个人账户后,零售药店的竞争实力将进一步削弱。

取消医保个人账户是一次新尝试,虽然对新政策的争论尚未停止,但其让医保更好地发挥效能、解决切实问题的目的是值得肯定的。业内人士朱幼棣在《大国医改》中说:“中国医保,林林总总,从覆盖人群和保障程度看,至少有8种之多。问题是:保了哪些?保障的程度和力度如何?医保的本身还存在哪些问题——普通百姓,特别是低收入者,看不起病的问题有没有根本缓解?一句话,是否应保尽保?”只有带着这份责任感出发,我们对问题的讨论和对策才能直指症结。

21新健康近期原创好文:

CMEF│GPS这几年喜欢讲的“数字化”发展到哪一章了?

今天你在CMEF日行两万步了吗?

揭秘免疫力检测:动辄数千元,但可能是你花得最值的一笔钱了

从三百多降到十几块!这么便宜的药还能保证药效吗?

“药王”主动降价60%!进口药纷纷“腰斩”价格谋进医保,全面降价潮来了?