朱玲:社区养老院一年

核心提示: 作者:朱玲本文授权转载自:中国社会科学院经济研究所(微信ID:ie_cass)作者说明   日前,从朋友那里得知一则消息:某养老院一位老人自行起夜如厕,不幸跌伤,送医院救治无效而亡,此间医药费支出总计5000余元。事后家属把养老院告上法庭,养老院被判赔偿家属约110万元。此事听来不禁心惊,如此重判即便强化了照护风险的警示,也会进一步促使养老院...

作者:朱玲

本文授权转载自:中国社会科学院经济研究所(微信ID:ie_cass)

明  

  日前,从朋友那里得知一则消息:某养老院一位老人自行起夜如厕,不幸跌伤,送医院救治无效而亡,此间医药费支出总计5000余元。事后家属把养老院告上法庭,养老院被判赔偿家属约110万元。此事听来不禁心惊,如此重判即便强化了照护风险的警示,也会进一步促使养老院对需求者采取选择性收住,以至最需要专业照护的失能老人越发难寻适宜的养老机构。此外,养老院的入住老人还可能因过度防护而失却应有的活动自由。如何保证失能者获得适度照护,是一个需要护理人员、医务人员、受照护者及承担监护责任的亲属共同参与、合作探索的难题。对此,我因参与最近一年父母的高密度照护而深有体会,特将要点整理如下。

社区养老院一年

作者:朱玲(中国社会科学院经济研究所)

平安养老理念


  2018年4月1日,我父母从燕郊的大型养护中心迁至京城北四环附近的C社区养老院(参见拙文《转向社区养老院》)。2019年元月5日,Z院长在家属座谈会上报告,C养老院共有床位50张,床位占有率百分之百。50位入住老人中,有31位认知障碍症(俗称老年痴呆)患者,18位全失能者(有的与认知障碍重合)。入住老人平均年龄85岁,最年长者97岁。我母亲确诊认知障碍症已有13个年头,如今生活自理能力尽失。父亲自2017年底摔过一跤后,腿力一直不佳。他的听力更加微弱,无论电视音响开多大,如果不用助听器,听戏多半要辅以观察演员口型。在这种情况下,尽管C养老院秉持“快乐养老”的宗旨,我却强调平安养老的理念。此处的“平安”,可谓对人类正常状态的追求,舍此又何谈快乐呢?

  针对老父母,我以开具负面清单的思路界定,只要尽可能避免他们发生意外伤病,或发生伤病而尽可能避免处置不当,即可视为平安养老。这里之所以摈弃“杜绝”之类的语汇,是因为迄今的生命科学研究已然显示,但凡人到晚年,年龄越高则发生伤病的概率越大。高龄老人无论是居家还是住养老院,要求其百分之百地不出意外,既是违背自然规律的幻想,也是对照护和被照护者双方的苛求。

  事实上,C养老院的建筑设计、硬件装备和护理制度,已尽可能地包含了风险防范因素。对此,我在《转向社区养老院》一文中已做过描述。近一年来,在参与照护父母的过程中又了解到一些管理细节。其一,每周对护理员做技能培训,每月组织护理技能考核。其二,每日对入住老人加以24小时风险防控,重点是防呛咳和防摔倒。例如,父亲手抖,但凡发给他苹果或梨子作为午后加餐,护理员都会削皮切片放在他桌上。而且,还时常叮嘱父亲,如有东西散落地下,一定要用呼叫器召唤他们来捡拾。又例如,所有入住老人每日都由护理员给洗脚,每周三给洗澡。其三,定期组织消防演练。

  举凡认知正常的受照护者,本人也应分担风险防范的责任。倘若其常备这样的意识,伤病预防必将更为有效。基于这种理解,我们姐弟不断向父亲灌输防跌伤和防感冒意识。第一,起夜时开灯缓行。父亲自信地回应,夜间楼道灯光明亮,借着门上毛玻璃透进的光线就足够看清房间了。他还给我当面演练了一下,拉住床铺的护栏起身,每一步都有扶手之处,转身进入卫生间,坐下站起都没有问题。第二,佩戴无线呼叫器。只要行动有困难,就毫不犹豫地求助护理员。第三,锻炼腿力。每日把着扶手或坐在椅子上抬腿,饭后推着助步车散步。第四,夏日空调降温不低于27度,其它季节出门添加衣服。不出几个月,这些要求就变成了父亲的生活习惯。至于认知障碍日渐严重的母亲,只能完全依靠养老院的风险防范系统。

  到C养老院为父母办理入住手续之时,我就跟Z院长和医务室W大夫说明,父母于2013年写有生命预嘱,拒绝创伤性抢救。生命周期和疾病变化中总有人力不可为之处,我们只能顺应自然。父母年事已高,如偶染小疾,及时处置即可;若患大病则不再治疗,以减轻痛苦为要。这样,我们与养老院的管理和护理人员一直坦诚相见,有效保持信息沟通与合作,充分实现了父母平安养老的目标。


接受激变


  现实发生的事情远非我预想的那般简单明了。转到C养老院不到三周,母亲就患了不大不小的病。从那时起,我们的扩展家庭所做的决策,不仅包含利弊相较的考虑,而且不乏两害相权取其轻的选择,还有对父母意愿的兼顾。

  2018年4月头两周,我们的关注点在于如何消除母亲的狂躁状态。根据安定医院精神科专家X大夫的医嘱,C养老院医护人员每日给母亲服用3/4片奥氮平,明显地平复了母亲的午间和深夜亢奋。此间她曾自述腿疼,我们还照以往的经验,为她喷洒云南白药缓解疼痛。4月17日傍晚,母亲因腿疼而不敢着地。4月20日上午W大夫写来微信,言及母亲右腿肿胀,推断她的血管出了问题,建议去医院行彩超检查,确诊后酌情用药。我立即联系弟弟,约定下午一点带母亲去亚运村社区卫生中心检查。

  社区卫生中心距离养老院约三百米。无需多排队,我就办妥了挂号、开单和交费手续(挂号19元,彩超322元),然后打电话通知弟弟。未几,他和护理员小J把母亲用轮椅推了过来。彩超室的卫技人员本不允许跟进去三个人陪护,一听母亲有认知障碍就放行了。小J把母亲移到检查床上,按照指令和我一起挪动或固定需要检查的腿部。母亲挣扎着哭喊:“我害怕!我害怕!回家!回家!”弟弟搂着她一边亲吻一边安慰:“别怕别怕,儿子在这儿呢,我数十个数检查完就回去!”其实,他从一到十、从十到一,翻来覆去地不知数了多少次,检查才在母亲的哭喊中做完。母亲难以表达心绪,急得乱拍额头,起身就扇了自己一个耳光。弟弟继续宽慰她,我把轮椅准备停当,小J为母亲穿好衣服,再把她移回轮椅。母亲语言跟不上,对着小J作揖致谢,看得我阵阵心酸。


2018年4月下旬罹患静脉血栓,起床和解手都不易。

  检查结果显示,母亲双腿静脉血栓,右侧股总动脉后壁多发斑块或斑点。弟弟把超声检查报告传给了望京医院血管外科主任L大夫。2016年,L医生曾用最简单的处方,消除了我父亲的腿脚溃疡。此番他根据检查结果建议:第一,抽血查凝血四项、血常规及D-2聚体,弄清楚静脉血栓是否新发。若为新发血栓,应予以抗凝治疗,可用皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班。若为陈旧血栓,观察或口服阿斯匹林。第二,注意给病人补充饮水。鉴于母亲对抽血打针都不配合,弟弟跟我商定不再做进一步检查。L大夫叮嘱,先服用阿司匹林观察一周再做决定。

  我把检查报告单和L大夫的建议短信都转给了医务室的W大夫,他马上做了安排。我和弟弟对喂药并不担心,因为曾目睹C养老院的程序:护士按医嘱把药片/药水交给喂饭的护理员,站在一边看着护理员给老人送服下去。我们清楚,为母亲补水着实不易,因为她不喜饮水由来已久。二层护理组长XY却信心满满:“放心吧,我们有的是办法,每天给奶奶喂水1500到1600毫升!”


护士监督服药

  父亲对母亲又添病症十分痛心,认为是她长期饮水不足所致。4月21日一大早就在家庭微信群写道:“喂她水時,头两勺还咽下去,第三勺就吐掉。平时口中的宝贵唾液,也都吐掉了。体内长期缺水,自然增加了血液的粘稠度而形成血栓,这完全是自己‘作’的。如果仍不喝水,吃什么药也治不了她的血栓。喝水是一切动物的本能需求,沙漠中的小羚羊,冒着被捕食的风险也要去沼泽地找水喝!我明白父亲的急切,劝他休要责怪母亲,因为她的吞咽功能随着大脑退化而衰弱,才会出现拒绝饮水的行为。现在二层护理员除了喂流食和酸奶以外,还把水果榨汁兑水哄着她喝,一定能补足水分。这种说法暂且平复了父亲的情绪。

  据父亲次日上午的报导,护理组长XY把母亲挪到便椅上小解,他看到尿量和颜色都正常。把母亲挪回轮椅时,她大声嚎叫还用手猛推XY。口服缓泻药已解决不了她的便秘问题,以后还得加用开塞露。母亲头天排便未及用,是XY用手抠出来的。父亲写道:“我真的感谢她!”到了4月26日,母亲的右侧腿脚依然肿胀。晚餐后我见她在轮椅上打瞌睡,就请服务员照顾她就寝。母亲腿疼怕站,咬人、打人、推搡人,还嚎啕大哭:“我也不想这个样子!”护理员小G找来了力大的小W,先把她抱到便椅小解,又一起给移动上床。母亲双手掩面悲号不已,我则肝肠寸断痛彻心扉。小W劝道:“大姐看不下去了吧,你帮不上忙,快回家吧!”

  我转身就给弟弟发微信,让他询问L大夫是否可另行用药,因为服用阿斯匹灵七天未见药效。L很快回复,用利伐沙班替换,并加服迈之灵。次日,弟弟去望京医院买来药品。一周后,母亲的腿脚开始消肿,但疼痛显然依旧。一汤一饭需护理员喂食,穿脱衣物、梳头洗漱得靠护理员代劳,大便小便、一卧一坐更要两位护理员合作照顾。每一次挪动,都带来她一阵哀嚎挣扎。护理组和家人之所以仍要让她起身,是为了避免长期卧床造成心肺功能退化和褥疮。包括弟弟在内,每个抱持她挪移的人都被咬过。母亲无论坐卧,都同样痛苦满面。我们家人既对护理员满怀歉意和敬意,又因母亲的病状而心情压抑和沉重。

  父亲的神经一下子就濒临崩溃,又想得个急病快快离世。我告诉他,若果真如此,母亲的日子将会更加艰难。父亲却继续走极端:“一闭眼,我就不用想那么多了!”我只好接着劝解:“那您不也辜负我一片苦心了吗?让您俩分开住,就是为了保护您的身心健康啊!您若目不忍睹,可以少去看,反正这里的护理靠得住。”“那不行,见不着你妈我不放心”,父亲的态度开始软化。“您每天下楼转转,报告一下情况好吗?”他长叹一声同意了:“唉,真不知道要熬到什么时候!幸亏护理员细致周到,咱们再也找不到比这儿更合适的地方了!”我悄然松了一口气:“病去如抽丝,大家都得有耐心。”


服务员给病愈的母亲喂水,父亲常在一边哄劝:“张嘴,张嘴!”

  自那以后,父亲每日至少去陪伴母亲两次,并在家庭微信群发布消息:早晨是“生命体征监护管理系统”电子显示屏上的心率和呼吸数据,下午是母亲从午睡起床到晚餐前的动态。我们姐弟仨和亲朋好友纷纷点赞:“最体贴的丈夫”,“最负责任的编外护理员”等等,褒奖一箩筐。他的邻居也多次对我夸道:“你爸爸对老伴真好!”


柔性诊疗与照护


  转到C养老院之前,父亲曾对社区层面的医养结合服务水平忐忑不安。我的大学好友对此也疑窦丛生,还专门过来面对面地探讨了一番。不出几个月,这个疑问就有了确切的答案。如果认定平安养老是目的,医养结合为手段,那么在社区层面,可以更经济地通过这一手段达到预期目的。仅就医疗而言:

  第一,只要决定大病不治疗,而以维持被照护者的最佳生活质量为原则,通常用不着大医院的硬件装备和人力资源。从我父母的日常保健需求来看,养老院医务室和社区卫生服务中心的服务就足够了。首先,C养老院的医护人员可谓最贴近老人的健康卫士。医务室紧邻前台,24小时有人值班。医生除了每天查房,只要呼叫,很快就出现在求助者所在的地方。除了个性化的给药服务,每逢进餐时间,护士都在餐桌间穿梭发药。但凡老人状况异常,医务人员都会尽快通知监护人或立即采取措施。其次,临近养老院的亚运村社区卫生服务中心,是一级甲等综合性医疗机构,充分具备提供基本医疗服务的能力。


两名服务员照顾母亲起床,其中一位马上就收拾床铺。


服务员给洗脸。


二层服务员从三楼父亲房间,接母亲下楼午餐。


护理员准备午餐


护理员趁着老人去一楼集体游戏擦地


  第二,在维护生活质量的前提下,若遇疑难杂症,仍需专家的识见和判断如果没有医生朋友,最好也能利用制度化的咨询服务,但未必非得去大医院就医。

  第三,与以上两点相关,为了尽可能避免高龄老人承受折腾之苦,不必追求精准治疗。人体本就包含医学尚未穷尽的奥妙,各人的自愈能力又不同,加之高龄者的器官多半已脆弱老化,基于略带模糊的判断而以尽可能少的药物种类和药量有效应对病情,当为最佳选项。我们之所以放弃确诊母亲的静脉血栓究竟是陈旧还是新发,正是出于这种考虑。不过,无论使用何种抗凝药物,我都会请教为她开出遏制狂躁处方的精神科专家X大夫,新增和原用的药物是否药效相容。


养老院医务室大夫帮助老人向大洋彼岸的女儿介绍病情。


2019年新年假期,养老院召开亲属座谈会。

  上述医患双方的互动,无疑建立在相互信任的基础上。C养老院的W大夫回应我的感谢时说:“您家的人常来,发生什么事好沟通,我们也愿意分担风险。越不常来的家属越不了解老人实际情况,甭管有什么事都可能掰扯不清。”对于这种担忧我完全理解。2016年就曾在燕郊的养护中心见识过受照护者家属的吵闹,原因是老人说两天没吃饭了。我和妹妹一听就明白,那九旬老人极有可能失忆了!如今在C养老院,我们见到了更多病程不等表现各异的认知障碍症患者:有的沉默不言有的亢奋多语,有的脚力尚健有的寸步难行,有的循环往复歌唱不休,有的终日垂目昏昏欲睡,有的一日五餐还说没吃饭,等等。如果监护人忽略老人的病情而听信一面之词,就容易造成误解甚或产生纠纷。

  在法制不健全而且有悖常识的判例时有发生的情况下,无理取闹在中国大陆的医护服务消费中已成特有的毒瘤(参见拙文《墨尔本大学附属医院及其病人》)。问题是,屡见不鲜的“医闹”,无疑会损伤医生为救死扶伤而甘冒风险的勇气。与此相似,“跌倒诬陷”必然重创路人扶助老弱的善心;“照护纠缠”,注定束缚护理人员的手脚,从而很难普及柔性诊疗与照护。凡此种种,受损的必定是所有的利益相关方乃至整个社会。出于这种理解,我们姐弟一方面更加自觉地维护与医护人员的互信;另一方面,重点从以下角度促成对父母的柔性照护。

  其一,依照疾病规律调整康复预期。我们曾经期望,母亲在服药过程中血栓消融并恢复行走能力。然而,行走是大脑功能的延伸,纵然未发生静脉血栓,她的大脑功能持续衰减也累及行走功能。此时大脑退化与静脉血栓的影响很可能相互重叠,加剧了腿部失能。即便是腿脚已消肿,站立也难上加难。养老院与协和医院康复科有合作,可以预约提供服务。但母亲对行为干预高度排斥,必要的语言沟通能力又严重缺失,我们只好放弃采用专业康复治疗的念想。退而求其次,是密切配合护理员,防止血栓对她造成的损害进一步恶化。每周我去两次,和父亲一起观察和哄劝母亲饮水。弟弟带着瓜果去四次,每回都自行榨汁兑水喂她一大碗,以至护理员反映喂水过量,干扰了母亲的进食和排泄规律。我跟弟弟沟通后,他即转而按照护理员规定的补水量去做。

  其二,弹性陪伴和干预。不出两个月,母亲服药和补水的作用开始显现。首先,皮肤从干枯转向滋润。其次,挪动中不再哭喊而是用儿时的家乡话骂人,足见腿脚疼痛减轻。再其次,偶现淡定状态。父亲在6月6日傍晚报告:“你妈睡到下午三点半起来,护理员给她洗了澡,里外的衣服都给换了,鞋也给刷洗了。她吃了一大碗果汁和酸奶,安静地坐在餐厅门口。”到了7月份,妹妹在休养半年且服用中药72副后,摆脱了眩晕的困扰,与妹夫前后脚来京,替换我去墨尔本大学参与合作教学与研究。她俩每周探望父母三次,与弟弟家轮流去养老院,以便每天都有家人扶助母亲站立或行走。可是,母亲的身体功能退化速度时慢时快,精神状态时好时差,配合意愿时有时无,我们的期望也随之时明时灭。


护理员给母亲洗脚


父母的同事带了儿子来探望,他们家住在附近200米远。


2018夏,母亲的侄女专程从西安来探望


2018年11月初练习走路

  转过11月,包括父亲也心里清楚,仅仅是大脑退化,就会把母亲长期禁锢在床铺上和轮椅上。不过此时的她虽然失智又失忆,曾经的满口锦绣变成含混不清的只言片语,但也许是因为脑海里间或闪现火花,她既能用表情回应问话,也会目光温柔地伸手亲近我们。父亲只要看到她口中咿咿呀呀而眼神委屈苦涩,就忍不住泪眼婆娑。眼见母亲每日3/4之多的时间都深陷睡眠,全身肌肉逐渐消失,妹妹经常探视归来就会失眠。弟弟看似神经强大些,可当W大夫要求再次确认第一联系人时却抢先回应:“有事先给我大姐打电话,我脆弱!” 我也并非无坚不摧,每当自己接二连三地丢三落四,就不禁疑惑,是否因为认知障碍症的遗传基因在萌动。但思来想去,我也只能给大家鼓劲:与其悲叹无可奈何花落去,莫如打点精神把各自的日子过好,准备继续长线作战,保证给母亲安全的照护和温暖的陪伴。对于这一点,共识自然不难达成,全家积极健身就是一个突出表现。

  其三,规则之下妥协。父亲原是个循规蹈矩的人,谁承想,在药品管理制度上犯了倔,非要把安眠药拿到自己手上,不接受每天由护士发药。我告诉他,医务室的规定都与防范生命风险有关。这就像交通规则一样,每一条都是已发事故的涉事者付出鲜血和生命代价的结果。弟弟妹妹也劝他,不要在这件事上随心所欲,但父亲执意不从。我理解,眼下除了这点儿药品,他在生活中几乎没有可直接掌控的资源了。于是率先退了一步,依然把购买的安眠药放置在医务室,登记后给他超过一日但又不至造成危险的药量,用完再行领取。除此以外的事情,父亲都乐意遵守养老院的规则,同时在可选事项上跟着感觉走。例如,不想参加集体逛公园和每日的游戏及健身操,但乐意晒太阳和听讲座。护理组和我们姐弟全都尊重他的选择,听凭他随意安排自己的时间。


父亲在楼顶晒太阳


父亲跟央视英文频道前新闻播音员聊天


  其四,选择风险较低的方案。2018年底,社区卫生服务中心的疾病预防人员应邀到养老院接种流感疫苗,但只给北京户籍的老人接种免费疫苗,而未给非京籍老人提供付