广东医改十年“放”与“沉” 粤式方法论破解基层医改难题

自2009年新一轮医药卫生体制改革启动伊始,广东医改就走在了全国前列。

数据显示,2009年,财政医疗卫生支出只有253亿元,广东基本医保财政补助每人也仅有90元;2018年,广东的财政医疗卫生支出飙升至1407亿元,基本医保财政补助也上涨至490元每人。

这仅仅是广东医改成绩的一个缩影。广东省卫生健康委党组书记、主任段宇飞在接受包括21世纪经济报道在内的记者采访时表示,2009-2019年十年间,广东围绕“看病贵、看病难”问题在推动人事薪酬制度改革、分级诊疗制度建设等关键环节,摸索出了一套切实有效的实施路径。

在国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、北京大学国家发展研究院教授李玲看来,这样的实施路径非常好的践行了顶层设计如何与地方探索相结合。

“广东是一个区域发展不同的典型区域,如何让省里的顶层设计在地方落地,这需要有一套激励地方创新和探索的机制。”11月17日,她在第二届中国(广东)卫生与健康发展峰会暨广东医改十大创新典型发布会上说。

放权为的是人才下沉

事实上,“看病难、看病贵”一直是困扰基层群众的难题。

于患者而言,基层医疗卫生服务机构缺专家、缺设备、缺药品;于医务人员而言,基层条件差、待遇低,且带来的职业发展空间有限。

因此,患者不肯去、医生不愿留,政府投入减少、服务能力趋弱等多重因素交错下,基层医疗卫生机构遭遇了前所未有的困境。

对此,广东省卫生健康委曾在2010年前后先后深入韶关、梅州、惠州、东莞、中山、江门、清远等一线做调研。调研显示,广东多数地区基层医生收入仅相当于同职称教师的3/4或更低,医务人员年收入平均只有6万多元。

基层薪酬待遇低,吸引不了人才,自然也留不住人才。2015年,粤东西北乡镇卫生院新招聘医务人员流失率达39%,流失人员中本科以上学历占83%。

通过调研,广东省卫生健康委党组副书记、副主任黄飞很快就发现了问题根源,“作为公益一类事业单位,基层医疗卫生机构绩效工资占比较小,绩效工资总量限制较严,不得突破。在编制上限制较多,灵活性不够。”

这些都限制了基层卫生院发展的“拳脚”,改革势在必行。

2017年1月,广东在全国率先启动基层医疗综合改革,明确允许乡镇卫生院和社卫中心实行“公益一类财政供给,公益二类事业单位管理”,人员实行县招县管镇用,绩效工资总量不予限制。与此同时,下放权力,赋予院长(主任)“用人权”“做事权”“分配权”。

对于人事薪酬制度改革,韶关市卫生健康局局长胡德宁感受颇深。他告诉21世纪经济报道记者,韶关市正是利用人事薪酬制度改革引来了人才、留住了人才。

韶关南雄市设立了医科人才绿色通道,对4类医科人才实施免试入编,在医学院上午面试、人社部门下午就可以入编,仅一年半就吸引了875名人才入职。为了留住人才,南雄市为乡镇卫生院医务人员提供了每月1300元的补助,同时政府允许医疗机构将其收支结余的90%用于绩效发放,将当地医务人员的年均收入提高到了10万-15万元。

“人事薪酬制度改革释放了基层医疗机构的人事权、分配权,实际上帮助当地留住了医护人员,根本上为的是保证人才下沉。”胡德宁对21世纪经济报道记者表示,人才留在基层医疗机构也带来了基础医疗服务水平的提升,韶关县域住院率目前已达到61%,超出全省平均水平10个点。

人事薪酬制度改革带来了一系列变化,韶关市仅仅是冰山一角。数据显示,2019年上半年,广东全省乡镇卫生院总诊疗人次3839.4万、出院人次95.2万,分别较去年同期增长7.7%、5.1%,基层医疗卫生机构对于基层群众的吸引力在逐步增强。

组团帮扶侧重“造血”

尽管广东县域内住院率早在2018年就实现了83.5%,但当前还不足以实现“大病不出县”。

段宇飞在接受21世纪经济报道记者采访时透露,下一步的医改重点是继续落实分级诊疗,而推行分级诊疗必须要以县医院为抓手,把县医院建成农村医疗卫生服务的龙头。

但事实上,仅靠基层医疗机构引进与培养人才,很难在短时间内满足上述需求。于是,结合“组团式”援藏带来的灵感,广东省卫生健康委在2018年探索出一种城市三甲医院“组团式”帮扶基层的广东模式。

按照此模式,由广东省医疗综合服务能力强、人才资源相对集中的14家三级甲等综合医院,对粤东粤西粤北地区14家县域住院率偏低、服务能力较弱的县级医疗机构,采取“院与院”一对一结对帮扶三年的形式。

该模式更侧重“造血”而非“输血”。从实际效果看,14个受援医院所在地区2019年上半年的县域内住院率相比同期提升了3%。

21世纪经济报道记者还注意到,无论是乡医免试入编、基层医务人员收入提升,还是“组团式”帮扶背后,都离不开强大的财政支撑保障。

李玲也发现,广东省基层医疗机构收入年均增长率保持了11.2%的速度,其中财政补助收入占比从2009年的25%上升到了如今的50%。“这得益于广东财政的大手笔,2016-2018年三年间向基层投入了612亿元,这在全国也难出其右。”

但也有学者指出,对于广东这一强财政省份的医改举措,能否放之全国而皆准,其他地区是否具备相应的财政支撑实力,医疗资源与人才的下沉,又如何与医疗资源分配的效率和效益之间进行拿捏与平衡,仍是对基层医改可否持续的考验。

李玲认为,广东医改趋势实际上也是全国医改的一个缩影。

“广东承担了一项非常大的任务,广东目前正在逐渐进入老龄化,对我们未来的医改提出了更多要求。因为慢性病、老年疾病耗资巨大,如何应对如此变化,这是全国话题。”在她看来,如何激励地方创新和探索,而且又能把这些创新探索很快去复制推广,这才是粤式方法论最大的意义。