健康保险管理办法再度征求意见 产品提供健康管理服务 成本或升至20%

11月11日,21世纪经济报道记者获悉,银保监会再度就健康保险管理办法征求意见。万亿健康保险市场迎来重大利好。

2017年,原保监会曾对拟修订的《健康保险管理办法(征求意见稿)》公开征求意见。现行《健康保险管理办法》于2006年颁布实施,虽然对规范和推动健康保险发展发挥了重要作用,但近年来我国健康保险发展的内外部环境已经发生了深刻变化。

与现行《健康保险管理办法》相比,此次的征求意见稿出现了六大重要变化,包括扩展健康险定义;允许对长期健康险费率进行调整;明确不得利用基因检测资料作为核保条件;将健康管理服务成本从现行规定的12%提高至20%;鼓励保险公司开发医疗保险产品;鼓励保险公司采用大数据等新技术提升风险管理水平。

中国保险行业协会发布的《2018年中国商业健康保险报告》显示,以2012年到2017年间保费收入五年复合增长率38%为依据计算,预计到2020年健康险市场规模将超过1万亿元。

鼓励提供健康管理服务

根据此次《健康保险管理办法(征求意见稿)》,保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合,提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务,降低健康风险,减少疾病损失。

国务院发展研究中心金融研究所教授朱俊生表示,近年来我国健康保险与健康服务业不断融合,呈现如下发展态势:第一,“健康保险”+“健康服务”深度合作;第二,“保险资金”+“健康产业”资本投资;第三,“健康产业”+“健康保险”反向跨界。

朱俊生举例说:“保险公司进一步加强与医疗、体检、护理等机构合作,一方面在健康产品中为参保人提供健康风险评估、健康体检、健康咨询等服务。另一方面,通过发挥支付方管控力量,加强对医疗行为的监督和对医疗费用的控制,促进医疗服务行为规范化。”

目前,保险公司在这一领域已有探索。例如,众惠相互保险社与健帆生物(SZ300529)联合推出的“爱多多·肾病关爱互助计划”,以“健康管理+专病保险”的组合,关注慢性肾脏病人群(CKD),项目中包含全国首款面向慢性肾脏病患者可带病投保的相互保险产品。

值得一提的是,《健康保险管理办法(征求意见稿)》明确,健康保险产品提供健康管理服务,其分摊的成本不得超过净保险费的20%。超出以上限额的服务,应当单独定价,不计入保险费,并在合同中明示健康管理服务价格。

根据2012年原保监会《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》,健康管理服务类成本合计不得超过保费的12%。

多位业内人士指出,此前的限额已经远远无法满足市场对健康管理的需求,限制了保险产品及健康管理服务创新空间。相信未来会根据市场情况进一步调整。

此外,一位寿险人士指出,长期健康险费率在满足条件下可进行调整,也将增强保险公司开展健康管理的动力。“不过,大家还是会比较慎重。”

《健康保险管理办法(征求意见稿)》表示,保险公司可以在保险产品中约定对长期健康保险产品进行费率调整,并明确注明费率调整的触发条件。长期健康保险产品费率调整应当遵循公平、合理原则,触发条件应当客观且能普遍适用,并重新报送审批或者备案。

尚缺信息共享平台

不过,朱俊生坦言,健康保险与健康服务业融合尚存在一些困难。例如,目前,保险公司与医保部门、医疗机构之间还缺少信息共享平台,无法充分发挥支付方对于医疗行为的有效约束,不利于推动健康保险和健康服务的整合。

此次《健康保险管理办法(征求意见稿)》明确,保险公司应当按照法律、行政法规的规定,充分保障客户隐私和数据安全,依据服务范围和服务对象与医疗机构、基本医保部门等进行必要的信息互联和数据共享。

朱俊生建议,加快医保数据标准化和互联互通。加快基本医保数据、医疗系统对接标准、“三大目录”的国家级标准化建设,及共享更新机制。通过系统对接和数据交互,有利于保险公司加强对医疗行为实时监控和医疗费用审核,减少不合理医疗支出,优化医疗资源使用效率,为健康保险和健康服务业的整合提供技术支持。

诚然,《健康保险管理办法(征求意见稿)》也提出了希冀,保险公司应当积极发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的作用,降低不合理的医疗费用支出。保险公司应当积极发挥作为医患关系的第三方作用,帮助缓解医患信息不对称,促进解决医患矛盾纠纷。

“商业健康险作为医疗服务的支付方,可以与有关部门合作,积极参与支付方式改革,加强医疗行为管控,推动分级诊疗、双向转诊等制度的落实,防止过度医疗,挤出医疗行为中的水分,降低不合理医疗费用,形成良好的就医秩序,提高医保基金的使用效率。”一位保险公司人士坦言。